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【問診表】
以下の各症状に対して当てはまる項目をご選択ください。

1.疲れやすい とくになしいつもときどきまれに
2.下痢しやすい とくになしいつもときどきまれに
3.便秘しやすい とくになしいつもときどきまれに
4.汗が出やすい とくになしいつもときどきまれに
5.胃のあたりが痛む とくになしいつもときどきまれに
6.咳が出やすい とくになしいつもときどきまれに
7.寝汗が出やすい とくになしいつもときどきまれに
8.尿が黄または赤くなりやすい とくになしいつもときどきまれに
9.尿が透明なことが多い とくになしいつもときどきまれに
10.温かい物が好き とくになしいつもときどきまれに
11.疲れやすい とくになしいつもときどきまれに
12.下痢しやすい とくになしいつもときどきまれに
13.便秘しやすい とくになしいつもときどきまれに
14.汗が出やすい とくになしいつもときどきまれに
15.胃のあたりが痛む とくになしいつもときどきまれに
16.咳が出やすい とくになしいつもときどきまれに
17.寝汗が出やすい とくになしいつもときどきまれに
18.尿が黄または赤くなりやすい とくになしいつもときどきまれに
19.尿が透明なことが多い とくになしいつもときどきまれに
20.温かい物が好き とくになしいつもときどきまれに
21.冷たい物が好き とくになしいつもときどきまれに
22.皮下出血(アザ)しやすい とくになしいつもときどきまれに
23.チクチクした痛みがある とくになしいつもときどきまれに
24.動悸がある とくになしいつもときどきまれに
25.眠れない とくになしいつもときどきまれに
26.めまいがする とくになしいつもときどきまれに
27.四肢や体が重だるい とくになしいつもときどきまれに
28.皮膚が乾燥している とくになしいつもときどきまれに
29.唇の色に赤みがない とくになしいつもときどきまれに
30.顔や手足が浮腫む とくになしいつもときどきまれに
31.目がかすんで見えにくい とくになしいつもときどきまれに
32.便がコロコロして硬い とくになしいつもときどきまれに
33.関節が屈伸しにくい とくになしいつもときどきまれに
34.尿量が多い とくになしいつもときどきまれに
35.尿が出にくい とくになしいつもときどきまれに
36.痰が切れにくい とくになしいつもときどきまれに
37.黄色で粘調な痰が出る とくになしいつもときどきまれに
38.鼻水や痰が出やすい とくになしいつもときどきまれに
39.溜息が出やすい とくになしいつもときどきまれに
40.胸が張った感じがする とくになしいつもときどきまれに
41.喉が詰まった感じがする とくになしいつもときどきまれに
42.イライラしやすい とくになしいつもときどきまれに
43.不安になりやすい とくになしいつもときどきまれに
44.体がほてりやすい とくになしいつもときどきまれに
45.喉が渇く とくになしいつもときどきまれに
46.光が眩しい とくになしいつもときどきまれに
47.夢をよく見る とくになしいつもときどきまれに
48.頭痛がする とくになしいつもときどきまれに
49.ゾクゾクと寒気がする とくになしいつもときどきまれに
50.四肢が冷える とくになしいつもときどきまれに
51.腹が冷える とくになしいつもときどきまれに
52.腹が張る とくになしいつもときどきまれに
53.吐き気がする とくになしいつもときどきまれに
54.動くと息切れしやすい とくになしいつもときどきまれに
55.口が苦い とくになしいつもときどきまれに
56.暑がりである とくになしいつもときどきまれに
57.精力減退がある とくになしいつもときどきまれに
58.足腰がだるい、傷む とくになしいつもときどきまれに
59.陰部が痒い とくになしいつもときどきまれに
60.食欲旺盛である とくになしいつもときどきまれに
61.食欲がない とくになしいつもときどきまれに
62.食欲はあるが食べれない とくになしいつもときどきまれに
63.筋肉がピクピク痙攣する とくになしいつもときどきまれに
64.静脈瘤や小血管拡張がある とくになしいつもときどきまれに
65.耳鳴りがする とくになしいつもときどきまれに
66.尿潜血を指摘される とくになしいつもときどきまれに
67.内臓下垂、胃下垂がある とくになしいつもときどきまれに
68.喉が渇くが飲みたくない とくになしいつもときどきまれに
69.背中、腰が冷える とくになしいつもときどきまれに
以下の項目は女性の方のみお答え下さい
70.月経前に乳房が張って傷む とくになしいつもときどきまれに
71.月経周期が早くなる とくになしいつもときどきまれに
72.月経周期が遅くなる とくになしいつもときどきまれに
73.月経周期が不定 とくになしいつもときどきまれに
74.白い帯下(オリモノ)が多い とくになしいつもときどきまれに
75.黄色い帯下(オリモノ)が多い とくになしいつもときどきまれに
76.月経血の量が多い とくになしいつもときどきまれに
77.月経血の量が少ない とくになしいつもときどきまれに